導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)保可以說(shuō)基本上是所有人都知道的，而且很多人去找工作最想要的就是公司會(huì)不會(huì)給買五險(xiǎn)一金，而且五險(xiǎn)一金也包括了我們需求的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、養(yǎng)老、失業(yè)等等的保險(xiǎn)，因?yàn)槲咫U(xiǎn)一金能夠給我們帶來(lái)安全感，那么下面就去看看東莞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？東莞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷流程指南！

居民醫(yī)保

東莞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少

門診報(bào)銷比例

參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付。按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人(以下簡(jiǎn)稱“簽約參保人”)按75%支付。

參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)，主診醫(yī)生可根據(jù)病情診治需要為參保人辦理轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診到本園區(qū)、鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)生符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付，簽約參保人按75%支付;轉(zhuǎn)診到本市二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，按50%支付;轉(zhuǎn)診到本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，按35%支付;轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本園區(qū)、鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付，簽約參保人按75%支付。

參保人因急、危重病就近在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付，簽約參保人按75%支付。

參保人按照特定門診規(guī)定發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，在其病種基本醫(yī)療費(fèi)用限額內(nèi)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按75%支付。達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到第十六條規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人，上述支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。

住院報(bào)銷比例

參保人因疾病住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)進(jìn)行支付。

(一)參保人每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定為：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

醫(yī)保

14周歲以下的兒童起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)連續(xù)住院(出院后次日內(nèi)辦理入院)且符合轉(zhuǎn)院規(guī)定的，連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，按轉(zhuǎn)診前后最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)確定。

參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付。

(二)參保人每次住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下年度累計(jì)分段支付：

1.在本市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬(wàn)元的，按95%支付;8萬(wàn)元以上，不足或等于16萬(wàn)元的，按85%支付;16萬(wàn)元以上，按75%支付;

2.在本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬(wàn)元的，按90%支付;8萬(wàn)元以上，不足或等于16萬(wàn)元的，按80%支付;16萬(wàn)元以上，按70%支付;

3.在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬(wàn)元的，按85%支付;8萬(wàn)元以上，不足或等于16萬(wàn)元的，按75%支付;16萬(wàn)元以上，按65%支付。

達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到第十六條規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人，上述各段支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。

聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷流程

參保人辦理住院手續(xù)時(shí)，出示本人的社?？ǎ瘁t(yī)院的規(guī)定預(yù)付押金。出院時(shí)，支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，其余部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。

門診報(bào)銷流程

一、參保人在選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)掛號(hào)處掛號(hào)，就診后出示社會(huì)保障卡、門診處方、門診病歷等提出門診就醫(yī)報(bào)銷申請(qǐng)。

二、工作人員收到申請(qǐng)材料之日起即時(shí)做出是否受理門診就醫(yī)報(bào)銷決定。經(jīng)審查，參保人符合申請(qǐng)資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合法定形式的，予以受理門診就醫(yī)報(bào)銷;參保人不符合申請(qǐng)資格的，工作人員告知不予受理門診就醫(yī)報(bào)銷原因;材料不全或不符合法定形式的，工作人員一次性告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

三、參保人配合工作人員人員做好身份信息核實(shí)工作。

醫(yī)保

四、門診就醫(yī)報(bào)銷，工作人員對(duì)符合結(jié)算資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合法定形式的予以辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，參保人支付個(gè)人自付金額，領(lǐng)取相關(guān)單據(jù);由于系統(tǒng)故障等原因未辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的，工作人員告知參保人按照門診零報(bào)的流程，在就診后2個(gè)月內(nèi)到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理零報(bào)。參保人不符合結(jié)算資格或標(biāo)準(zhǔn)的不予辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，工作人員告知不予辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算原因;材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合法定形式的不予辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，工作人員一次性告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

住院報(bào)銷流程

一、參保人通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)方式提出申請(qǐng)，按要求提交紙質(zhì)申請(qǐng)材料。

二、工作人員收到申請(qǐng)材料之日起即時(shí)做出受理或不予受理決定。經(jīng)審查，參保人符合申請(qǐng)資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合法定形式的，予以受理;參保人因不符合申請(qǐng)資格的，不予受理，出具《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)待遇退單通知書(shū)》由參保人簽字確認(rèn)后交參保人。材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合法定形式的，不予受理，填寫(xiě)《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療及生育待遇申領(lǐng)補(bǔ)資料通知單》由參保人簽字確認(rèn)后交一聯(lián)參保人并一次性告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

三、受理后，審查人員對(duì)材料進(jìn)行書(shū)面審查，在承諾辦理時(shí)限內(nèi)作出批復(fù)。

四、參保人符合法定資格、標(biāo)準(zhǔn)且材料齊全、格式規(guī)范、符合法定形式的，準(zhǔn)予通過(guò)，結(jié)束系流程;參保人不符合法定資格或標(biāo)準(zhǔn)的，不予通過(guò)，出具《東莞市醫(yī)療保障零星報(bào)銷退單通知書(shū)》交參保人，告知參保人不予通過(guò)原因;材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合法定形式的出具《東莞市醫(yī)療保障零星報(bào)銷補(bǔ)資料通知單》交申請(qǐng)人補(bǔ)充材料。